门静脉癌栓作为肝癌的生物学特征之一,其发生率非常高,是肝脏外科非常棘手的一个难题。目前可供选择的治疗方法有外科手术切除、介入栓塞化疗、放射治疗、各种消融治疗、生物及基因治疗等。其中,放射治疗的应用越来越受到重视,其作用正在从过去的姑息治疗方式向可治愈治疗方式扩展。肿瘤放射治疗是指利用同位素产生的α、β、γ射线及各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子束、质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法。根据治疗方式、途径的不同分为:外放射(远距离照射)治疗和内放射(近距离照射)治疗。一、外放射治疗外放射治疗即将放射源与人体保持一定的距离进行照射,射线从体表穿透进入体内一定深度,达到治疗肿瘤的目的。放射治疗的效果与放射剂量密切相关。肝癌的有效放射剂量应大于40 Gy,若要达到根治的效果,则应在60 Gy左右,但正常肝组织的耐受量在30-35 Gy以内。传统的放射治疗技术因其无法对肿瘤靶区进行精准定位,随着放射剂量的增大,在取得更好的肿瘤抑制效果的同时,对正常肝脏的损害也随之增大,甚至出现放射性肝损害、肝功能衰竭等并发症。随着放疗技术的进步,目前临床上采用的三维适形放疗(three dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)、调强放疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT)、图像引导放射治疗(image-guided radiation therapy ,IGRT)等技术则可对肿瘤靶区进行精准定位,增大靶区放疗剂量并且减少周围正常组织的照射剂量而在临床广为应用。3D-CRT是通过调整非共面高能射线线束的入射形状,形成与靶区三维空间形状相符合的、剂量分布均匀的射线体积,而在这一体积外则为相对低剂量区,实现了精确治疗,减少了周围正常组织的照射范围及剂量。根据其放射源的不同,临床上较常用的有γ刀(以钴为放射源)和X刀。IMRT即调强适形放射治疗,是3D-CRT的一种。它是在各处辐射野与靶区形状一致的条件下,针对靶区三维形状和靶区与周围组织器官的具体解剖关系对束强度进行调节,单个辐射野内剂量分布是不均匀的,但是整个靶区内剂量的分布比三维适形放疗更均匀。3D-CRT和IMRT通过高度适形照射减少了周围正常组织受照体积并改进了剂量分布,目前已达到了较好的疗效,提高了患者的生存率。但是,由于放疗过程中的一些不确定性因素(如摆位误差、呼吸运动)的影响,会导致肿瘤脱靶而伤及周围正常组织或器官,并影响照射剂量的分布。为解决这些问题,将放射治疗机或加速器与影像设备相结合,在治疗过程中通过采集图像信息来确定治疗靶区,并随时进行位置和剂量分布的调整,这被称为IGRT。这种技术更好的保护了靶区周围的正常组织,进一步提高了肿瘤照射剂量及剂量分布的均匀性。并且在放疗过程中可以根据肿瘤和周围正常组织的变化情况,随时进行快速修改和调整治疗计划,进行自适应放疗。射波刀(Cyberknife)即为一种图像引导放射治疗,通过影像与计算机技术的结合,在放疗过程中实时追踪肿瘤随呼吸的位置移动而随时调整照射靶区,很好的保护了周围正常的组织。文献报道显示其在肝癌原发灶的治疗中显示出了较为显著的疗效,使所观察的17例病人全部达到了局部控制的效果,但关于其对门静脉癌栓的疗效如何,目前的报道还较少。螺旋断层放疗(helical tomotherapy)就是将螺旋CT与直线加速器相结合,在每次治疗前首先进行CT扫描,根据扫描图像与定位CT图像对比,机器会自动修正摆位误差,然后像螺旋CT扫描一样,射线逐层围绕肿瘤进行3600旋转聚焦照射。此技术在临床应用中已确定了其良好的治疗效果。继X刀和γ刀之后发展起来的质子束放射治疗,通过发射穿透性极强的质子并产生独特的Bragg峰,使其极为精确的对肿瘤靶区进行杀伤,大大减少了靶区周围正常肝及组织器官的损伤,很大程度上提高了肿瘤放射生物学效应。为了提高放射治疗效果,目前临床上多采用3D-CRT加介入的联合治疗。由于门脉癌栓也接受门静脉管壁的供血,因此介入治疗可引起癌栓缺血坏死,同时促使G0期细胞转入增殖期,乏氧细胞再充氧,进而提高放射敏感性,所以两者联合可取得协同抗癌效应。根据近年来有关此联合治疗的报道,有效率在39.6﹪-80.0﹪之间,一年生存率在40.0﹪-58.8﹪之间。外放射治疗已经成为HCC伴PVTT患者的一项重要而且有显著疗效的治疗方式,但关于肝癌组织及癌栓组织的外放射治疗剂量尚无统一标准,虽然射波刀、螺旋断层放疗及质子束放疗可以给予较大的单次分割剂量,但如何根据患者肝功能状态、肝硬化程度及受照肝体积等情况估算最高耐受量,如何在可耐受的剂量范围内给予最高剂量、采取最佳治疗方案,临床尚待进一步深入研究。另外,以放疗作为联合治疗方式之一的综合治疗,如何选择最佳的联合方案及序贯顺序,临床尚须进一步深入探讨。二、内放射治疗内放射治疗是通过介入的方法、经皮肝穿刺技术或术中,将放射性核素注入肝动脉或植入瘤体内,即可通过栓塞血管而阻断肿瘤血供,又可通过定向内放射而杀死肿瘤细胞,所以可取得较好的疗效。目前临床上用于治疗肝癌门静脉癌栓的核素主要有133I、125I、90Y、32P等。133I是临床上常用的一种放射性核素,经肝动脉注入133I -碘化油后既可栓塞肿瘤微血管,又可释放β射线,而对肿瘤细胞产生杀伤效应,在延长肝癌门静脉癌栓患者生存期、提高生存质量等方面有较好的疗效。125I放射性核素粒子释放的射线能有效覆盖肿瘤及其周围侵犯区域,通过微型放射源发出短距离的、持续的放射线,对肿瘤起持续放疗作用。90Y及32P为纯释放β射线的放射性核素,在局部能产生较大的辐射能量且不累及邻近器官,其玻璃微球在肿瘤内不被溶解吸收而发挥永久性栓塞作用。但90Y半衰期仅为67 h,肝内作用时间短暂,在一定程度上限制了其应用。32P为高纯度β放射源,半衰期长达14.3 d,其微球理化性质稳定,所释放的β射线最大射程可达1 cm,且其能量为133I所产生的β射线能量的2倍,是目前较好的内放射剂。选择性经肝动脉灌注90Y微球治疗HCC伴PVTT患者,能够明显地提高患者生存质量,并延长患者的生存期。目前,内照射治疗HCC伴PVTT的安全有效照射剂量尚不统一。一般认为内吸收剂量达到50-60 Gy才能达到根治性杀伤效果。另外,对于存在明显肝动静脉分流者应禁忌经肝动脉注入,因其不但不足以杀伤癌细胞,反而可伤及肝、肺等正常组织器官。在一定范围内,高剂量照射肝脏肿瘤和癌栓可提高其坏死缩小率,但与之相伴随的各种并发症也随之增多。因此,如何根据病人的癌栓分型、肝功能状况等在剂量选择、注药途径等方面实施个体化的内照射方案仍须进一步研究与探讨。3 展望目前,肝癌合并门静脉癌栓的放射治疗,已成为一种较为有效的治疗方法而广为应用。在三维适形放疗基础上发展起来的调强放疗、图像引导放射治疗(包括螺旋断层放疗),进一步提高了肿瘤照射剂量和剂量分布的均匀性,更好的保护了肿瘤周围正常组织,提高了患者生存率。另外,以放疗作为联合治疗方法之一的综合治疗也获得了一定的疗效。但在放射剂量的选择、联合方案的制定等方面以及如何根据癌栓的发展程度、病人肝功能状况等方面实施最为有效的个体化治疗方案尚须进一步探讨与实践,使其日益完善。另外,程树群等根据癌栓的发展程度将癌栓分为四型。为临床癌栓的治疗及预后判断提供了非常有价值的参考依据。对于HCC伴Ⅰ型、Ⅱ型PVTT行手术治疗可获得较好的疗效,但对于HCC伴Ⅲ型、Ⅳ型PVTT患者,目前治疗还有很多争议。我们认为对于这些病人,先给予术前放疗,使癌栓及肿瘤体积缩小后,再考虑手术切除或其它治疗,可能提高手术切除率并延长患者生存期,但尚需临床前瞻对照试验的验证。在三维放疗基础上加上时间控制因素而诞生的四维放疗,也有望产生更好的治疗效果。此外,与不断发展的分子影像相结合的IGRT技术可根据肿瘤及癌栓的不同生长状态来选择照射剂量及安排剂量分布,期待可取得令人满意的治疗效果。
第二军医大学东方肝胆外科医院依托多学科诊断和治疗优势建立的专门诊治肝癌合并门静脉癌栓的医学中心-“第二军医大学门静脉癌栓诊治中心”于2013年12月挂牌成立并对外门诊。原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国的常见病,在肝癌发展或转移过程中,很容易侵犯门静脉,即形成门静脉癌栓。门静脉癌栓不仅发生率高(肝癌首诊时有一半以上会同时发现有癌栓发生),而且危害很大,病人很快会产生大量腹水、消化道出血、肝功能衰竭等。有癌栓的肝癌病人即使手术切除,也容易复发,是目前影响肝癌病人预后的重要影响因素。目前门静脉癌栓是肝癌治疗的一个棘手难题,不仅治疗方法不多,而且也很不规范。以前各科医生按照自己的专业兴趣选择治疗方案,缺少多学科、多层次、多方位的联合诊治,病人容易造成不当治疗或过度治疗。以东方肝胆外科医院院长吴孟超院士为指导,以该院肝外六科为牵头的“第二军医大学门静脉癌栓诊治中心”将集合该院肝外科、介入化疗科、放疗科、微创科和放射科等各学科在癌栓治疗上的优势,为患者实现门静脉癌栓规范化、多学科、综合诊治。该院肝外六科多年来长期从事门静脉癌栓的临床和基础研究,在国内外首次建立了门静脉癌栓分型,开展了门静脉癌栓术前降期治疗加手术切除、术前3D成像技术指导癌栓清除、微创癌栓消融治疗等等新技术,出版了国内唯一专著《肝癌门静脉癌栓治疗》, 发表J Clin Oncol、Gastroenterology、Hepatology等高质量SCI文章20多篇,形成了一套门静脉癌栓规范综合诊治方案,有效降低了肝癌门静脉癌栓术后复发率,提高了病人生存期和生活质量。该院门静脉癌栓诊治水平处于国内领先地位,曾获上海市科技进步奖和国家科技进步创新团队奖等。该院首个“肝癌合并门静脉癌栓”多学科联合诊治(MDT)门诊现已对外门诊,每周三下午1:00开始。深受病人好评。上海东方肝胆外科医院肝外六科程树群温馨小贴士:1、什么是门静脉癌栓? ——肝癌发展或转移过程中,很容易侵犯门静脉,即形成门静脉癌栓。门静脉癌栓发生率高,危害又大,很快会产生大量腹水、消化道出血、肝功能衰竭等,是目前影响病人预后的重要因素。2、为什么要开展多学科联合门诊?——门静脉癌栓是肝癌治疗的一个棘手难题,目前治疗方法不多,而且也不规范。开展多学科联合门诊可最大限度地发挥本院多学科的学术和专业优势,有利于门静脉癌栓的规范化、多学科协同、综合诊治,避免病人的不当治疗或过度治疗。现联合门诊出诊专家主要有:程树群主任、孟岩主任、程红岩主任、杨业发主任或相关科室高年资主诊医师等。3、本院联合门诊有何特色? ——在吴孟超院士指导下,本院对门静脉癌栓诊治已有一套规范综合诊治方案,开展了3D成像技术指导癌栓切除、术前放疗降期治疗、微创癌栓消融等等新技术。在国内外提出癌栓分型,出版《肝癌门静脉癌栓治疗》专著,发表SCI论文20多篇,获国家科技进步创新团队奖等,其诊治水平居国内外领先。
从患者角度理解的“乙肝”“肝癌”,有很高的科普价值我27岁时体检发现中期肝癌,接受手术。28岁结婚,29岁生下孩子,今年32岁,第二个孩子即将出世。绝症予人身心之痛,非亲身不能体感。这五年,于我已是格外幸运:活就好好活,死也不仓皇。中国应该合法安乐死。如果走到那么一天,我希望我能选择安静离开。? 感谢几位网友的关心。由于工作生活繁忙,一直未能回复大家的问题,在此致歉。? 其实简单三言两语也是可以解答的,但我并不常泡知乎,不太喜欢知乎上一些缺乏诚意、甚至单纯只是想在网络寻找存在感的回答,所以特别在工作间隙抽了一点时间集中回答各位的问题:? 1.为什么这么年轻得这种病?? 细说来有三个原因:? 1.乙肝病毒? 像我这种情况,在中国应该十万个年轻人里面才有一个,但中国人口基数大,所以20-30岁肝CA的人还是有的。我结识的几位年纪相仿的病友,最小22岁就查出毛病了,目前9年了,依然活着。? 每位肝癌患者的发病原因不尽不同,年轻人肝CA最主要的原因是乙肝病毒,绝大多数是母婴携带的大三阳。? 我并非母婴携带。从小到大我一直有注射乙肝疫苗,但上世纪90年代中国四五线城市的防疫水平大家是知道的:或许是疫苗问题,或许是接种交叉感染,或许是我本身免疫应答失败,总之,我没有产生抗体,并在18岁高考前夕因经常感冒而查出来乙肝病毒携带,小三阳。? 多数无抗体的健康人是可以在感染乙肝病毒后自我清除并获得抗体的,只有运气不好的一撮人因为感染时免疫力较低或自身基因问题导致的免疫清除失败而成为携带者。? 乙肝携带(小三阳)也并不可怕,并无传染性(前提是HBV-DNA阴性)。? 但我是HBV-DNA阳性的小三阳,转氨酶、肝功能等一切正常,只是乙肝病毒已变异并在疯狂复制,这比令人色变的大三阳更严重,更可怕!可惜我并不知道自己是什么时候成为HBV-DNA阳性的,这样的状况持续了多少年,在我检查出肝CA时,HBV-DNA已经达6次方之高了。? 简单来说,肝Ca的罪魁祸首是乙肝病毒的复制导致肝细胞不断坏死,加之免疫能力低下,肝细胞在快速再生中出现基因突变所生成的癌细胞逃脱免疫系统的清除而自我壮大,产生癌块也就是所谓的肿瘤了。 所以,年轻的乙肝病毒携带者需要每年检测HBV-DNA,不可轻视大意。感谢医务工作者和制药研发人员,现在已经有很多核苷类药物可以抗病毒,乙肝虽不太可能治愈,但是可防可控。? 2.环境因素? 此外,我目前生活定居在中国房价最高的几大城市之一,定位东南沿海,大学毕业后就留在了这里,迄今已经13年。这个区域是中国癌症地图上的肝CA高发区,这里一年四季光照充足农作物生长茂盛,潮湿的气候导致土壤、食物链中肝CA致癌物黄曲霉素的含量高于其他地域。这虽不是我肝CA的主要原因,但也是有一定影响的。? 3.个性因素? 几位年纪相仿的病友,包括我自己,都有完美主义倾向,学习工作比较拼。毕业后我从事的工作比较繁忙,属于耗时长、强度大的脑力劳动,做事比较投入,特别是在工作的头两年,几乎全年无休,连春节都没有回家和父母团圆。? 这种个性的人可能肝火比较旺,神经绷得比较紧,想必这也是内因之一。? 2.好年轻居然有五年抗癌史了,能详细介绍下你的生活习惯,检查指标,服药以及治疗吗?? 谈不上抗癌史。因为,我确实没有“抗”过。生病后我的个性日趋平和,并没有什么“战斗意识”,并不想与天斗与人斗与自斗。? 要说生活习惯,在发病前我就是个高度自律的人,不吃任何垃圾食品,无任何不良习惯哪怕是熬夜。? 发病后,反而看淡了,放开了,我没有像其他病友那样讲究忌口,生处海滨城市,大爱海鲜不能停,但还是基本不吃垃圾食品。生下小孩子后可谓夙兴夜寐殚精竭虑,不熬夜的习惯无法保留,因为孩子是全奶粉喂养,每晚要哄睡、泡奶,基本在孩子两岁之前没有睡过整觉。? 从手术切除后,我接受了一次预防式介入,开始服用抗病毒的阿德福韦酯,国产正大天晴,目前最便宜的核苷类,效果稳定。在怀孕后改服用B类药替比夫定,生产后换回阿德福韦酯。抗病毒药物不能停,我需要终生服药。? 目前的检查指标是:甲胎蛋白、HBV-DNA、肝功能、肝胆B超,半年一次。有很多生存多年的病友依然抱持在3个月一次的复查频率,甚至半年一次CT增强或磁共振,常年吃红菇、海参,中药理疗或每周一针胸腺肽。我没有搞这么复杂,不是战略轻敌,而是很清楚自己的状况,生死有命富贵在天。肝CA被称为“癌中之王”,复发率极高,在诸多肿瘤中不算最凶险的,也算比较靠前的了,特别是年轻人因为新陈代谢快,复发率几乎是百分百,只是时间早晚的问题。我之前提及的那位22岁发病的病友,在9年之间,已经复发过五六次了,他没我这么幸运能做开腹手术完全切除病灶,但他也很幸运,多次保守治疗死里逃生,其中心酸难表。? 我现在还活着,要先谢郭嘉。我是在国家公务员入职体检中查出肿块的(当然最后没能入职,依然留在原单位工作),当时已有肝内转移癌,如果不是这次检查,再拖个数月半载,我可能已经像文中那我小妹妹一样,回天无力了。? 我的情况当时还是比较凶险的,但我的主治医生并没有将实情告诉我,甚至善意地欺骗我称只是间接性肿瘤,并非肝CA,但查看术后头两次的复查结果时,他比我还紧张!感谢这位原本和我毫无渊源的医生,人最重要的品质是善意,他给过我很多帮助和鼓励。? 我现在还活着,并且五年来不曾复发,更要感谢我的母亲和我的先生,他们是我生命中的两大支柱。? 肝CA很可怕,但目前医疗技术日新月异,只要不是爆发性肝肿瘤复发或肝外转移,延长生存时间不是问题,我见过现仍健在的病友最长生存已15年。? 3.为什么会要孩子?? 世界很美好,但和我始终是有隔阂的:我看繁花嫩叶,看星驰日落,其实都是第三视角的感觉,就像在窗户后看路人行色,隔着一层玻璃。? 这个世界,我只是过客,是旁观者。只有我的生活,我的亲人,对我而言,才是真实有意义的。? 可以说,我活着,从来不是为了我自己。 我活着,起初是为了我的父母,不想他们承受老年丧女的悲恸;后来是为了我的先生,不想他中年丧偶;现在是为了我的孩子,不想他幼年丧母。? 虽然我得了传说中的绝症,但我希望我每一天都能活的和正常人一样。我的人生跌入低谷,陷入绝境,但该咋样就咋样,一切还要继续,按照原计划。? 所以,我术后一个月就回到了工作岗位,继续以前高强度的工作,除了几位亲友,几乎没有人知道我的病情,甚至连我的父亲,都不知道真实情况。? 术后半年,我和相识15年的先生裸婚。他是我的高中同学,一个内心有光的男人。 很快我意外怀孕,因为是第一个孩子,所以不舍得放弃,我的母亲和主治医生建议我试一试。我很幸运,孩子很好,非常健康活泼,现已三岁。? 我并没有“繁殖癌”,要两个孩子是人生计划之一,我只是按路走而已。? 由于先生不顾他父母的阻挠和我结婚,所以我们现在基本上和公婆很少来往,而我的父母早已年迈,我们完全靠自己的努力经营小家,工作、生活、育儿、置业,很辛苦甚至是辛酸,但这就是我的真实人生。? 4.怀孕期间肝脏没有负担加重的症状吗?? 没有,各项检查指标均正常。其实肝CA术前术后,我的肝脏功能一直是正常的,手术切下来的肝脏部分也并无纤维化。? 我本身不擅长运动,肝CA更是需要静养,所以我的身体素质一向不是特别强健,但怀孕后反而精力渐长,没有孕吐不适,也没有疲乏困顿。? 由于身体原因,我第一胎是剖宫产,我坚持工作到上产床的前一天。? 像我这种情况的年轻女性,基本不太可能生孩子,一来结婚是个问题,二来担心怀孕增加复发几率;但对我而言,怀孕更像是各项身体机能的一次重启。? 据我所知,肝CA术后生子的,还有一位病友,她是术后第五年才怀孕的,去年诞下一名健康女宝。编辑于 2016-02-15
门静脉癌栓作为肝癌的生物学特征之一,其发生率非常高,是肝脏外科非常棘手的一个难题。目前可供选择的治疗方法有外科手术切除、介入栓塞化疗、放射治疗、各种消融治疗、生物及基因治疗等。其中,放射治疗的应用越来越受到重视,其作用正在从过去的姑息治疗方式向可治愈治疗方式扩展。肿瘤放射治疗是指利用同位素产生的α、β、γ射线及各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子束、质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法。根据治疗方式、途径的不同分为:外放射(远距离照射)治疗和内放射(近距离照射)治疗。一、外放射治疗外放射治疗即将放射源与人体保持一定的距离进行照射,射线从体表穿透进入体内一定深度,达到治疗肿瘤的目的。放射治疗的效果与放射剂量密切相关。肝癌的有效放射剂量应大于40 Gy,若要达到根治的效果,则应在60 Gy左右,但正常肝组织的耐受量在30-35 Gy以内。传统的放射治疗技术因其无法对肿瘤靶区进行精准定位,随着放射剂量的增大,在取得更好的肿瘤抑制效果的同时,对正常肝脏的损害也随之增大,甚至出现放射性肝损害、肝功能衰竭等并发症。随着放疗技术的进步,目前临床上采用的三维适形放疗(three dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)、调强放疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT)、图像引导放射治疗(image-guided radiation therapy ,IGRT)等技术则可对肿瘤靶区进行精准定位,增大靶区放疗剂量并且减少周围正常组织的照射剂量而在临床广为应用。3D-CRT是通过调整非共面高能射线线束的入射形状,形成与靶区三维空间形状相符合的、剂量分布均匀的射线体积,而在这一体积外则为相对低剂量区,实现了精确治疗,减少了周围正常组织的照射范围及剂量。根据其放射源的不同,临床上较常用的有γ刀(以钴为放射源)和X刀。IMRT即调强适形放射治疗,是3D-CRT的一种。它是在各处辐射野与靶区形状一致的条件下,针对靶区三维形状和靶区与周围组织器官的具体解剖关系对束强度进行调节,单个辐射野内剂量分布是不均匀的,但是整个靶区内剂量的分布比三维适形放疗更均匀。3D-CRT和IMRT通过高度适形照射减少了周围正常组织受照体积并改进了剂量分布,目前已达到了较好的疗效,提高了患者的生存率。但是,由于放疗过程中的一些不确定性因素(如摆位误差、呼吸运动)的影响,会导致肿瘤脱靶而伤及周围正常组织或器官,并影响照射剂量的分布。为解决这些问题,将放射治疗机或加速器与影像设备相结合,在治疗过程中通过采集图像信息来确定治疗靶区,并随时进行位置和剂量分布的调整,这被称为IGRT。这种技术更好的保护了靶区周围的正常组织,进一步提高了肿瘤照射剂量及剂量分布的均匀性。并且在放疗过程中可以根据肿瘤和周围正常组织的变化情况,随时进行快速修改和调整治疗计划,进行自适应放疗。射波刀(Cyberknife)即为一种图像引导放射治疗,通过影像与计算机技术的结合,在放疗过程中实时追踪肿瘤随呼吸的位置移动而随时调整照射靶区,很好的保护了周围正常的组织。文献报道显示其在肝癌原发灶的治疗中显示出了较为显著的疗效,使所观察的17例病人全部达到了局部控制的效果,但关于其对门静脉癌栓的疗效如何,目前的报道还较少。螺旋断层放疗(helical tomotherapy)就是将螺旋CT与直线加速器相结合,在每次治疗前首先进行CT扫描,根据扫描图像与定位CT图像对比,机器会自动修正摆位误差,然后像螺旋CT扫描一样,射线逐层围绕肿瘤进行3600旋转聚焦照射。此技术在临床应用中已确定了其良好的治疗效果。继X刀和γ刀之后发展起来的质子束放射治疗,通过发射穿透性极强的质子并产生独特的Bragg峰,使其极为精确的对肿瘤靶区进行杀伤,大大减少了靶区周围正常肝及组织器官的损伤,很大程度上提高了肿瘤放射生物学效应。为了提高放射治疗效果,目前临床上多采用3D-CRT加介入的联合治疗。由于门脉癌栓也接受门静脉管壁的供血,因此介入治疗可引起癌栓缺血坏死,同时促使G0期细胞转入增殖期,乏氧细胞再充氧,进而提高放射敏感性,所以两者联合可取得协同抗癌效应。根据近年来有关此联合治疗的报道,有效率在39.6﹪-80.0﹪之间,一年生存率在40.0﹪-58.8﹪之间。外放射治疗已经成为HCC伴PVTT患者的一项重要而且有显著疗效的治疗方式,但关于肝癌组织及癌栓组织的外放射治疗剂量尚无统一标准,虽然射波刀、螺旋断层放疗及质子束放疗可以给予较大的单次分割剂量,但如何根据患者肝功能状态、肝硬化程度及受照肝体积等情况估算最高耐受量,如何在可耐受的剂量范围内给予最高剂量、采取最佳治疗方案,临床尚待进一步深入研究。另外,以放疗作为联合治疗方式之一的综合治疗,如何选择最佳的联合方案及序贯顺序,临床尚须进一步深入探讨。二、内放射治疗内放射治疗是通过介入的方法、经皮肝穿刺技术或术中,将放射性核素注入肝动脉或植入瘤体内,即可通过栓塞血管而阻断肿瘤血供,又可通过定向内放射而杀死肿瘤细胞,所以可取得较好的疗效。目前临床上用于治疗肝癌门静脉癌栓的核素主要有133I、125I、90Y、32P等。133I是临床上常用的一种放射性核素,经肝动脉注入133I -碘化油后既可栓塞肿瘤微血管,又可释放β射线,而对肿瘤细胞产生杀伤效应,在延长肝癌门静脉癌栓患者生存期、提高生存质量等方面有较好的疗效。125I放射性核素粒子释放的射线能有效覆盖肿瘤及其周围侵犯区域,通过微型放射源发出短距离的、持续的放射线,对肿瘤起持续放疗作用。90Y及32P为纯释放β射线的放射性核素,在局部能产生较大的辐射能量且不累及邻近器官,其玻璃微球在肿瘤内不被溶解吸收而发挥永久性栓塞作用。但90Y半衰期仅为67 h,肝内作用时间短暂,在一定程度上限制了其应用。32P为高纯度β放射源,半衰期长达14.3 d,其微球理化性质稳定,所释放的β射线最大射程可达1 cm,且其能量为133I所产生的β射线能量的2倍,是目前较好的内放射剂。选择性经肝动脉灌注90Y微球治疗HCC伴PVTT患者,能够明显地提高患者生存质量,并延长患者的生存期。目前,内照射治疗HCC伴PVTT的安全有效照射剂量尚不统一。一般认为内吸收剂量达到50-60 Gy才能达到根治性杀伤效果。另外,对于存在明显肝动静脉分流者应禁忌经肝动脉注入,因其不但不足以杀伤癌细胞,反而可伤及肝、肺等正常组织器官。在一定范围内,高剂量照射肝脏肿瘤和癌栓可提高其坏死缩小率,但与之相伴随的各种并发症也随之增多。因此,如何根据病人的癌栓分型、肝功能状况等在剂量选择、注药途径等方面实施个体化的内照射方案仍须进一步研究与探讨。3 展望目前,肝癌合并门静脉癌栓的放射治疗,已成为一种较为有效的治疗方法而广为应用。在三维适形放疗基础上发展起来的调强放疗、图像引导放射治疗(包括螺旋断层放疗),进一步提高了肿瘤照射剂量和剂量分布的均匀性,更好的保护了肿瘤周围正常组织,提高了患者生存率。另外,以放疗作为联合治疗方法之一的综合治疗也获得了一定的疗效。但在放射剂量的选择、联合方案的制定等方面以及如何根据癌栓的发展程度、病人肝功能状况等方面实施最为有效的个体化治疗方案尚须进一步探讨与实践,使其日益完善。另外,程树群等根据癌栓的发展程度将癌栓分为四型。为临床癌栓的治疗及预后判断提供了非常有价值的参考依据。对于HCC伴Ⅰ型、Ⅱ型PVTT行手术治疗可获得较好的疗效,但对于HCC伴Ⅲ型、Ⅳ型PVTT患者,目前治疗还有很多争议。我们认为对于这些病人,先给予术前放疗,使癌栓及肿瘤体积缩小后,再考虑手术切除或其它治疗,可能提高手术切除率并延长患者生存期,但尚需临床前瞻对照试验的验证。在三维放疗基础上加上时间控制因素而诞生的四维放疗,也有望产生更好的治疗效果。此外,与不断发展的分子影像相结合的IGRT技术可根据肿瘤及癌栓的不同生长状态来选择照射剂量及安排剂量分布,期待可取得令人满意的治疗效果。 (张龙 程树群)
在我国,85%以上的原发性肝细胞癌(以下简称肝癌)与乙肝病毒感染密切相关。而肝脏炎症是肝癌产生、发展的诱因。在吴孟超院士的指导下, 上海东方肝胆外科医院肝外六科的医护人员通过大规模临床试验,证实肝癌术后进行抗病毒治疗可为肝癌患者带来显著的生存获益。结果显示未使用抗病毒药物的肝癌患者术后4年复发率高达87.9%,而使用抗病毒药物后4年复发率降为62.7%。同时抗病毒治疗组的4年总体生存率达86.4%,也显著高于对照组的47.4%。相关研究成果已在国际著名肿瘤学杂志(临床肿瘤学杂志,Journal of Clinic Oncology, 影响因子18.3分和肿瘤外科年鉴,Ann Surg Oncol, 影响因子4.5分)上发表。上海东方肝胆外科医院肝外六科程树群我们的研究以很高的循证医学证据级别证实了抗病毒治疗可改善肝癌预后,并且已开始在临床实践中推广应用。但广大肝炎和肝癌患者尚不了解这些最新的进展,因此结合我们最近诊治的一个病例来探讨这个问题。来自浙江的罗先生有乙肝“小三阳”的病史,近期检查出肝癌,并在上海东方肝胆外科医院做了手术,手术很成功,术后恢复也很顺利。但出院后3个月罗先生逐渐感到精神状态和食欲变差,浑身无力,更要命的是,皮肤和巩膜逐渐泛黄。他赶紧回到医院复查,我们发现罗先生虽然是乙肝“小三阳”,但乙肝病毒DNA载量达10000拷贝/毫升,考虑他为乙肝急性发作。进一步追问病史,原来罗先生出院后身体状况逐渐好转,慢慢也放松了警惕,前段时间自行停服了我们特意嘱托需长期服用的抗病毒药物。了解这一情况后,我们建议他立即重新开始使用抗病毒药物恩替卡韦。经过一段时间的治疗,罗先生的症状明显好转,黄疸消退,精神和食欲也得到了改善。抽血检验显示乙肝病毒DNA载量下降到小于500拷贝/毫升,转氨酶水平和胆红素、白蛋白等指标也恢复到了正常。罗先生感到很疑惑:自己虽然有10余年的乙肝“小三阳”病史,术前也听医生说过自己的“乙肝病毒DNA载量”比较高,但从来没有过特殊症状,当地医生也告诉他不要紧,“小三阳”不需要特殊治疗,观察就好。可是,为什么肝癌手术后会出现肝炎急性发作?如此剧烈的肝炎病发,会不会对肝癌手术疗效带来不好的影响?以后,是否要长期服用抗病毒药物,如何才能停药?如此服药,会不会加重肝肾负担?这一连串的问题,让罗先生食不知味,心情焦虑。我们相信,有许多类似罗先生的肝癌患者,甚至一些基层医院的医生,都认为乙肝“小三阳”或“带菌者”不需要治疗。而事实是,既往有过乙肝病毒感染的患者,特别是病毒量较高的情况下,即使没有肝炎的临床表现,也能持续对肝脏造成炎症性损害,明显提高肝癌发生的风险。尤其是在经历肝癌切除手术、全身麻醉、放化疗后,容易“激活”乙肝病毒。一些原先没有乙肝临床表现的患者,可能突然出现各种乙肝症状。同时,这也可能导致术后的肝癌复发率升高,严重者甚至会导致急性重症肝炎,直接致命。乙肝病毒的持续活动还可能导致肝癌门静脉癌栓的形成,使病程进入晚期。罗先生就是发生了术后乙肝病毒的“再激活”。对于这样的患者,医生痛心,手术做得再成功也是功亏一篑。好在他尽快回到医院检查,我们才能及时施以援手。对于肝癌术后患者来说,抗病毒治疗除了能够降低病毒再激活的风险,还可以抑制病毒的复制,减轻肝脏炎症反应,显著降低正常肝细胞再次发生癌变的可能性,从而降低术后复发的风险。肝脏炎症反应减轻后,肝功能也可以得到改善,帮助患者耐受手术后的其他辅助治疗。可见,正规、系统的抗病毒治疗可以有效改善肝癌患者手术预后,延长生存期。乙肝病毒是否活动,即乙肝病毒DNA载量的高低是决定如何进行抗病毒治疗的最重要因素。对于乙肝病毒DNA载量阳性(>500拷贝/毫升)的肝癌患者,必须尽早开始并长期使用抗病毒药物;而对于乙肝病毒DNA载量阴性(<500拷贝/毫升)的患者,应在术后密切随访,如监测过程中乙肝病毒DNA载量出现阳转,则应立即使用抗病毒药物。抗病毒治疗过程中,患者绝对不能随意停药或者在无医嘱情况下更改药物品种、剂量,药物的调整都应该在医生指导下进行。治疗开始均选择单药,定期复查肝功能及乙肝病毒DNA载量。对于治疗6个月以上而病毒DNA载量无明显下降的患者,考虑为耐药,应换药或2种联合应用。有患者担心,长期服用抗病毒药物会加重肝肾损伤。肝癌本身就比别人少了“肝”,那长期用药会不会有影响?其实目前市面上常用的口服抗病毒药物包括拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替米夫定等,虽然都有潜在的肝肾毒性,但安全剂量下产生这些毒副作用的概率较低,只需定期监测肝肾功能,若有异常及时调整药物即可。而对于肾功能不全的患者,则应咨询医生根据具体情况调整用量。俗话说“病去如抽丝”。对于每一个肝癌患者来说,都要做一个耐心的抽丝者,绝不能认为手术可以“一刀剪”。术后应积极耐心的接受包括抗病毒治疗在内的各种辅助治疗,才有可能最大程度的改善预后,延长生存时间。(程树群、卫旭彪)
11月8日,由中华慈善总会和拜耳医药联合举办的全国肝癌多学科联合诊治(MDT)临床数据管理总决赛在重庆举行,由东方肝胆外科医院肝外六科程树群教授带队的第二军医大学门静脉癌栓诊治中心团队,经过学术演讲、知识竞答等环节的层层激烈角逐,所作的题为“肝癌门静脉癌栓的多学科联合治疗”的汇报获得了二等奖的佳绩。上海东方肝胆外科医院肝外六科程树群 该项赛事主要参赛队伍来自南、北、西中国赛区的前三名队伍,包括北京协和医院、华西医院,南京鼓楼医院、南方医院等9家在国内肝癌领域较早开展多学科联合诊治(MDT)知名医院参加,东方肝胆外科医院代表团由肝外六科郭卫星主治医师、放疗科杨倞主治医师、介入一科葛乃建主治医师、放射科蔡权宇主治医师组成。在之前参加的南中国赛区,该院代表队曾获得南中国赛区第一名。第二军医大学门静脉癌栓诊治中心主要是以东方肝胆外科医院肝外六科为牵头,联合放疗科、介入科、放射科等科室组成。近年来,该团队开展了多项创新性工作:包括制定癌栓分型、术前放疗降期切除癌栓、3-D成像指导取栓、术后联合TACE治疗微癌栓、手术后早期联合索拉非尼治疗门静脉癌栓等,并成立了国内首个门静脉癌栓多学科联合门诊,联合门诊针对每位肝癌门静脉癌栓患者制定不同的个性化治疗方案,提高了肝癌合并门静脉癌栓患者的生存预后。